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人身保險合同中有關(guān)重大疾病的認定

【案情】

2003年2月，原告馬某向被告太平洋人壽某支公司提出投保申請，被告向原告簽發(fā)了“太平洋生命關(guān)愛重大疾病終身保險（分紅型）”保險單，載明被保險人為馬某，保險單生效日為2003年2月23日，保險期間為終身，生存保險金受益人和紅利領(lǐng)取人均為馬某。后原告按照約定交納保險費。2009年3月23日，原告發(fā)病，經(jīng)解放軍第九十中心醫(yī)院診斷為：蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)動脈瘤，高血壓3級。原告在該院神經(jīng)外科進行顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)治療。2009年5月8日，原告向被告申請理賠，被告以原告的手術(shù)治療為動脈瘤介入治療，其所患疾病不屬于保險合同條款第二十六條規(guī)定的27種重大疾病為由拒絕理賠。原告遂訴至法院，要求被告賠償重大疾病保險金。

【簡析】

本案在處理過程中，對于原告所患疾病是否屬于重大疾病存在不同意見，濟南律師服務網(wǎng)曲律師認為這涉及對重大疾病的理解：

1、正確認識重大疾病的含義應遵循合同的解釋原則。重大疾病并非具體的病種，其并非醫(yī)學上的專門術(shù)語，何為重大以及哪些疾病屬于重大疾病，并不確定，它是一個外延難以確定的概念。因此對于重大疾病的理解，應按合同法第一百二十五條第一款的規(guī)定，首先根據(jù)其使用的詞句本身進行文義解釋。就其字面來看，重大應當指病情嚴重，重大疾病應是那些嚴重危及人體生命健康和生活的疾病。重大疾病作為一個不確定概念，由于其內(nèi)涵和外延都不容易確定，保險合同條款在采取列舉方式進行解釋的時候，最后都應設(shè)置諸如“其他……”字樣的兜底條款，而不應僅以部分列舉具體病種的方式進行解釋。本案中，雖然保險合同僅列舉了27種疾病為重大疾病，但其未列的病種未必不是重大疾病。

2、對重大疾病的理解應正確運用保險合同的不利解釋原則。所謂不利解釋原則，是當保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同的內(nèi)容發(fā)生爭議時，應作有利于被保險人的解釋。我國保險法第三十條對此作了規(guī)定。通常在重大疾病保險合同中，保險合同的制定者不僅將重大疾病限制性的解釋為某幾種疾病，往往還對其列舉的疾病再注釋應達到何種程度，因此在投保人、被保險人或者受益人申請理賠時，保險人要么以不是合同列舉的病種，要么以沒有達到其注釋中的嚴重程度為由拒絕理賠，致使被保險人的合法權(quán)益無法得到實現(xiàn)。所以，對于被保險人所患疾病是否屬于重大疾病，應采用不利于保險人的解釋，即凡是對被保險人健康、生活造成重大影響的疾病，均應視為重大疾病，保險人不得拒賠，以充分保護被保險人合法權(quán)益。

3、中國保監(jiān)會《健康保險管理辦法》第二十一條規(guī)定：“保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫(yī)學診斷標準，并考慮到醫(yī)學技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學診斷被確定為重大疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為由拒絕給付保險金。”上述規(guī)定說明，重大疾病的范圍不限于保險合同解釋的范圍，其診斷應按通行醫(yī)學標準而不應當以保險人的解釋為標準。

本案中，原告所患疾病經(jīng)通行的醫(yī)學標準診斷，已嚴重危及身體健康，其進行動脈瘤栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤，應屬于保險合同約定的重大疾病。因此，被告應當向原告賠償重大疾病保險金。