濟(jì)南保險律師：限定被保險人就醫(yī)條件的保險條款之效力認(rèn)定
時間：2014-06-18 20:29:01 來源： 作者：
【案情】
2013年5月，原告鄭某在被告處購買生命幸福家庭保險卡一張，并經(jīng)激活生效，其中意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險金額為8000元。2014年2月，原告鄭某在作業(yè)中不慎跌傷，受傷后被送往某私立醫(yī)院救治，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)2萬余元?，F(xiàn)被告以鄭某受傷后未在二級及二級以上公立醫(yī)院治療，依據(jù)保險合同責(zé)任免除條款的約定，被告不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。庭審中，原告對被告已經(jīng)就責(zé)任免除條款履行了明確說明義務(wù)的事實無異議。
【分歧】
被告是否能夠免除保險賠償責(zé)任，存在兩種意見。
第一種意見認(rèn)為，保險人將未在二級及二級以上公立醫(yī)院治療作為責(zé)任免除條款，并就該條款向投保人履行了明確說明義務(wù)，因此，根據(jù)合同約定，被告應(yīng)免除賠償責(zé)任。
第二種意見認(rèn)為，保險人將未在二級及二級以上公立醫(yī)院治療作為責(zé)任免除條款，其實質(zhì)是加重對方責(zé)任的格式條款，依據(jù)《合同法》第四十條的規(guī)定，該條款無效。被告應(yīng)在保險責(zé)任范圍內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。
【評析】
濟(jì)南律師服務(wù)網(wǎng)曲律師同意上述第二種意見，理由如下：
一、免責(zé)條款的明確說明義務(wù)
根據(jù)《合同法》第三十九條第二款的規(guī)定，格式條款是當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定，并在訂立和同時未與對方協(xié)商的條款。實踐中，投保人與保險人訂立保險合同時，往往采用保險人提供的格式條款。保險人將免除或減輕其賠償責(zé)任的相關(guān)內(nèi)容以責(zé)任免除條款的形式列出或零散規(guī)定于其他條款中，無論保險人采取何種形式，均不能免除其對責(zé)任免除條款應(yīng)當(dāng)履行的明確說明義務(wù)。原因即在于格式條款系保險人事先擬定，保險人往往利用其自身優(yōu)勢地位，制定有利于自己而不利于投保人或被保險人的條款；而投保人或被保險人若非專業(yè)人士，則很難理解保險條款的含義，特別是免除或減輕保險人責(zé)任條款的含義。因此，我國《保險法》第十七條第二款規(guī)定了保險人對免責(zé)條款負(fù)有向投保人作出明確說明的義務(wù)，該義務(wù)系法定義務(wù)。違反該法定義務(wù)的后果是相應(yīng)的責(zé)任免除條款不產(chǎn)生效力。本案中，保險人已經(jīng)將未在二級及二級以上公立醫(yī)院治療作為責(zé)任免除條款，并就該條款向投保人作出了明確說明義務(wù)，是否意味著對被保險人產(chǎn)生了拘束力呢？從形式上看似乎如此，但問題在于保險人免除其責(zé)任的前提是不適當(dāng)?shù)募又亓吮槐ｋU人的責(zé)任。由此帶來了下面要探討的問題。
二、加重對方責(zé)任的格式條款無效
我國《合同法》第四十條規(guī)定：“格式條款具有本法第五十二條和五十三條規(guī)定情形的，或者提供格式條款一方免除其責(zé)任、家中對方責(zé)任、排除對方主要權(quán)利的，該條款無效。” 從形式上看，保險人將被保險人未在二級及二級以上公立醫(yī)院治療作為責(zé)任免除條款，但該條款的實質(zhì)卻是加重對方責(zé)任的格式條款。被保險人遭受意外傷害，其為及時有效得到救治，根本無暇顧及救治醫(yī)院的等級以及性質(zhì)。保險人要求被保險人必須在等級為二級或二級以上以及公立性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治，顯然加重了被保險人的責(zé)任。倘若被保險人為選擇二級或二級以上以及公立性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治而放棄或拒絕就近治療，一方面不免加重其因意外傷害而造成的后果，包括更多的救治費(fèi)用和更嚴(yán)重的傷害程度，使得被保險人為此付出更多的金錢，承受更大的痛苦。另一方面，對于保險人而言，被保險人是否在指定等級以及性質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行救治，與保險人是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任并無關(guān)系。因此，保險人不適當(dāng)?shù)募又乇槐ｋU人責(zé)任的格式條款，屬于無效條款。保險人即使將該條款將該條款納入責(zé)任免除條款范疇，并對當(dāng)事人作出明確說明義務(wù)，亦不能使得該條款產(chǎn)生效力。
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