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已獲醫(yī)療費賠償還能否申請農(nóng)村合作醫(yī)療

【要旨】

應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費用的，該醫(yī)藥費用不納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補償范圍。如第三人無法確定或者無支付能力的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照補償方案從新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中先行支付。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

【案情】

原告孫某自2008年1月1日開始參加高唐縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療并繳納費用。2011年5月29日，原告受案外人趙某雇傭從事電線桿打孔工作，當(dāng)其駕駛手扶拖拉機(jī)行駛至汴河村附近時，手扶機(jī)前輪胎突然爆裂，手扶機(jī)撞到路邊樹上，致其受傷住院，花去醫(yī)療費73847.29元。2012年2月8日，原告以雇員受害賠償糾紛為由向法院提起訴訟，要求案外人趙某賠償其因該事故產(chǎn)生的各項損失。后經(jīng)法院調(diào)解，原告與趙某達(dá)成調(diào)解協(xié)議，趙某同意當(dāng)庭支付原告賠償款70000元（除去已付醫(yī)療費66200元）。2012年3月4日，原告向高唐縣石集鄉(xiāng)合管辦申請報銷醫(yī)療費61635.8元，次日，石集合管辦對原告孫某外傷擬補償進(jìn)行公示。4月16日，石集合管辦作出《關(guān)于對孫某外傷調(diào)查》，認(rèn)為孫某是為趙某打工，同時存在賠償事實，該醫(yī)藥費不在合作醫(yī)療報銷范圍內(nèi)。2013年3月8日，原告一紙訴狀把高唐縣衛(wèi)生局和高唐縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室同時告上法院，要求判決確認(rèn)兩被告不予補償醫(yī)藥費行為違法并依法補償其醫(yī)藥費。

【爭議】

本案的爭議焦點為：

1、負(fù)有支付新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償費職責(zé)的主體是誰？

2、原告所訴的醫(yī)藥費是否屬于新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償范圍？

[評析]

一、關(guān)于負(fù)有支付新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償費職責(zé)的主體問題

因現(xiàn)行法律和國務(wù)院行政法規(guī)尚未對此作出規(guī)定，原告孫某自2008年1月1日即參加了某省新型農(nóng)村合作醫(yī)療并繳納費用。其受傷發(fā)生于2011年5月29日，治療費用形成及申請合作醫(yī)療補償發(fā)生于2011年6月1日之后，本案應(yīng)適用《某省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》這一地方性法規(guī)進(jìn)行合法性審查。該《條例》第五條規(guī)定，縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門主管本行政區(qū)域內(nèi)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作。該《條例》第七條規(guī)定，統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的日常運行服務(wù)、業(yè)務(wù)管理和基金會計核算等具體業(yè)務(wù)工作。該《條例》第四十三條規(guī)定，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)設(shè)立并公布新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督舉報電話和投訴信箱，受理對違反本條例規(guī)定行為的投訴和舉報，并予以查處。從上述規(guī)定可以看出，被告高唐縣衛(wèi)生局是新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的行政主管部門，其主要職責(zé)是行政管理，對參合人員、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等違反條例的行為進(jìn)行調(diào)查并給予處罰，并不包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償費的審核和支付，故被告高唐縣衛(wèi)生局不是本案的適合被告主體。而被告高唐縣合管辦雖是事業(yè)單位法人，但其作為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的日常運行服務(wù)、業(yè)務(wù)管理和基金會計核算等具體業(yè)務(wù)工作，是地方法規(guī)明確授權(quán)的組織，負(fù)有審核、支付新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償費的職責(zé)，故高唐縣合管辦是本案適格被告主體。因此，應(yīng)當(dāng)駁回原告對被告高唐縣衛(wèi)生局的起訴。

二、關(guān)于原告所訴的醫(yī)藥費是否屬于新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償范圍問題

《某省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》第二條第二款規(guī)定，本條例所稱新型農(nóng)村合作醫(yī)療，是指由政府組織引導(dǎo)，農(nóng)村居民自愿參加，按照個人繳費、集體扶持、政府補助的方式籌集資金，實行門診統(tǒng)籌與住院統(tǒng)籌相結(jié)合的農(nóng)村居民基本醫(yī)療保障制度?，F(xiàn)其并非單純商業(yè)保險性質(zhì)，基金來源中個人繳費僅占一部分，經(jīng)費主要用于農(nóng)村居民基本醫(yī)療保障。該《條例》第二十九條第二款第（三）項規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費用的，該醫(yī)藥費用不納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補償范圍。本案中，原告在發(fā)生交通事故時受雇于趙某，系從事雇傭活動過程中發(fā)生的損害，并且本人已獲得了趙某的賠償，故屬于“應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費用”的情形，而不屬于新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償范圍。雖然原告主張“應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費用”的責(zé)任認(rèn)定應(yīng)該經(jīng)過司法機(jī)關(guān)的裁判，被告無權(quán)逕行認(rèn)定。但該《條例》并未規(guī)定經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須以司法裁判作為判斷是否應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費用的依據(jù)，被告高唐縣合管辦作為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，根據(jù)公示、調(diào)查核實的情況和相關(guān)地方性法規(guī)規(guī)定進(jìn)行審核判斷來確定原告所訴的醫(yī)藥費用是否屬于補償范圍，符合行政效率原則，如相對人不服，可以通過訴訟方式尋求救濟(jì)，再由司法機(jī)關(guān)進(jìn)行最終確認(rèn)，故被告逕行作出判斷并無不當(dāng)。此外，根據(jù)該《條例》第二十九條第三款規(guī)定，如第三人無法確定的或者無支付能力的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照補償方案從新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中先行支付，且先行支付后有權(quán)向第三人追償。本案中原告醫(yī)藥費用已從第三人趙某處全額獲得賠償，故不存在由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行支付問題。

綜上，濟(jì)南律師服務(wù)網(wǎng)曲律師認(rèn)為，本案被告高唐縣衛(wèi)生局主體不適格，應(yīng)當(dāng)依法駁回原告的起訴。被告高唐縣合管辦雖是適格被告，但其在收到原告孫某補償醫(yī)藥費的申請后，依法進(jìn)行了公示、調(diào)查、核實，從而得出原告系從事雇傭活動期間因交通事故而致?lián)p害并獲賠的結(jié)論，在此基礎(chǔ)上其結(jié)合《某省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》第二十九條第二款規(guī)定認(rèn)為屬于“應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費用”的情形，決定對原告的醫(yī)藥費用不予補償并無不當(dāng)。被告高唐縣合管辦的上述行為并不違反法律、地方性法規(guī)規(guī)定，原告孫某所訴醫(yī)藥費用不屬于新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償范圍，其要求支付醫(yī)藥補償費的請求缺乏法律依據(jù)，故原告的訴訟請求無法得到法院的支持。